2名~5名様の取りまとめ加入専用フォームです
入力後、ページ最下部の「取りまとめ加入情報を送信する」ボタンを押してください。

ーーーー取りまとめ代表者情報ーーーー

会社名・屋号Company Name
住所Address
取りまとめ者氏名Your Name
ふりがなName Reading
メールアドレスMail Address

※ 未入力の場合は自動確認メールが届きませんので予めご了承ください。

電話番号Phone Number
FAX番号FAX Number
ご連絡方法のご希望Response
通信欄Message
連絡可能な時間帯、保険料の見積もり希望など
誓約欄Vow
私は、下記事項に同意し、取りまとめ加入を申し込みます。

確認後チェックマークを入れてください(申込必須項目です)。

  1. 取りまとめ者は、加入者の諸手続き及び料金の納付等を変わって行うことに関して、加入者の同意を得ること
  2. 加入者の健康診断受診に関して可能な限り協力すること
  3. 加入者の意思に反して取りまとめ者が手続きを行った場合、当事者同士で問題解決すること
  4. 取りまとめ者から提供された情報により加入者に不利益が発生しても、当協会は責任を負わないこと
  5. 取りまとめ者が指定期日までに加入者の料金等を納付すること
  6. 取りまとめ者が指定期日までに加入者の年度更新の意思確認を行うこと

ーーーー加入者情報 一人目ーーーー

加入者氏名_1Name
ふりがな_1Name Reading
生年月日_1Date of Birth
住所_1Address
加入希望日_1Schedule
  •   令和
給付基礎日額_1Course
業務・作業内容_1Kind of Work

リストに該当する業務・作業内容がない場合は直接ご入力ください。

特定業務_1Specific Work

該当する特定業務がある場合は、加入時健康診断が必要です。

会員証_1Menbership Card
  • スマホ会員証を発行しますので、加入者1のメールアドレスを入力ください。

ーーーー加入者情報 二人目ーーーー

加入者氏名_2Name
ふりがな_2Name Reading
生年月日_2Date of Birth
住所_2Address
加入希望日_2Schedule
  •   令和
給付基礎日額_2Course
業務・作業内容_2Kind of Work

リストに該当する業務・作業内容がない場合は直接ご入力ください。

特定業務_2Specific Work

該当する特定業務がある場合は、加入時健康診断が必要です。

会員証_2Menbership Card
  • スマホ会員証を発行しますので、加入者2のメールアドレスを入力ください。

ーーーー加入者情報 三人目ーーーー

加入者氏名_3Name
ふりがな_3Name Reading
生年月日_3Date of Birth
住所_3Address
加入希望日_3Schedule
  •   令和
給付基礎日額_3Course
業務・作業内容_3Kind of Work

リストに該当する業務・作業内容がない場合は直接ご入力ください。

特定業務_3Specific Work

該当する特定業務がある場合は、加入時健康診断が必要です。

会員証_3Menbership Card
  • スマホ会員証を発行しますので、加入者3のメールアドレスを入力ください。

ーーーー加入者情報 四人目ーーーー

加入者氏名_4Name
ふりがな_4Name Reading
生年月日_4Date of Birth
住所_4Address
加入希望日_4Schedule
  •   令和
給付基礎日額_4Course
業務・作業内容_4Kind of Work

リストに該当する業務・作業内容がない場合は直接ご入力ください。

特定業務_4Specific Work

該当する特定業務がある場合は、加入時健康診断が必要です。

会員証_4Menbership Card
  • スマホ会員証を発行しますので、加入者4のメールアドレスを入力ください。

ーーーー加入者情報 五人目ーーーー

加入者氏名_5Name
ふりがな_5Name Reading
生年月日_5Date of Birth
住所_5Address
加入希望日_5Schedule
  •   令和
給付基礎日額_5Course
業務・作業内容_5Kind of Work

リストに該当する業務・作業内容がない場合は直接ご入力ください。

特定業務_5Specific Work

該当する特定業務がある場合は、加入時健康診断が必要です。

会員証_5Menbership Card
  • スマホ会員証を発行しますので、加入者5のメールアドレスを入力ください。