各項目に入力後「送信する」ボタンを押してください。

※入力方法がご不明な場合は「必須」のみご入力ください。折り返しご確認のお電話をおかけいたします。

お名前Your Name
フリガナ(カタカナ)Name Reading
郵便番号Postal
 郵便番号検索
住所Address
生年月日Date of Birth
メールアドレスMail Address

※ 誤入力の場合は自動確認メールが届きませんので改めてお申込みください。

携帯電話Moble Phone Number
固定電話Phone Number
FAX番号FAX Number
加入希望日Schedule

※過去に遡っての加入はできません。

※加入希望日の前日までに入金が確認できない場合は希望日に加入できません。

給付基礎日額Course
お支払方法Payment

※6月以降加入は2回納付(加入時・12月)になります。

業務・作業内容Kind of Work

リストに該当する業務・作業内容がない場合は直接ご入力ください。

特定業務Specific Work

該当する特定業務がある場合は、加入時健康診断が必要です。

特定業務の具体例「粉じん作業」「振動工具使用業務 」「有機溶剤業務

会員証Menbership Card
ご連絡方法のご希望Response
本人確認書類Confirmation documents
加入時には本人確認書類の提示が必要です。本人確認書類の例はコチラ
本人確認書類添付
(ファイルサイズ上限5MB)Attachment confirmation documents
スマホ撮影の画像添付OK。画像サイズが大きい場合はメールまたはFAXで後ほど送信ください。
通信欄Message
ご紹介者のお名前、連絡可能な時間帯、保険料の見積もり希望など
誓約欄Vow
私は、貴会に入会するに際し、下記事項を誓約いたします。

確認後チェックマークを入れてください(申込必須項目です)。

  1. 作業に従事する際には、労働安全衛生法、労働安全衛生規則の関係条項を遵守し、安全衛生に十分注意すること
  2. 年度更新時または届出内容に変更があった場合は、関係書類を期日までに提出すること
  3. 特別加入者証は、他人に貸与または譲渡しないこと
  4. 保険料及び会費の納付については、納付期日までに納付すること
  5. 退会または保険料未納(期限内)等により加入資格を喪失した後は、特別加入者証記載の有効期間内であっても労災保険給付を受けられないこと
  6. 労災保険給付の支給認定に関する処分は管轄労働基準監督署長の権限であり、貴会に対し責任を求めないこと
  7. 前各項を理解し、違反した場合は除名となっても不服を申し立てないこと